*职工编号

*困难类别

*姓名

*民族

*性别

*政治面貌

*身份证号

*出生日期

*健康状况

残疾类别

*工作状态

*劳模类型

*住房类型

建筑面积

手机号码

其他联系方式

邮政编码

*工作时间

*所属行业

*婚姻状况

*户口类型

*家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

*本人月平均收入

*家庭其他非薪资年收入

*家庭年度总收入

*家庭人口

家庭月人均收入

*户口所在地行政区划

*医保状况

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

家庭

主要

成员

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

健康状况

月收入

身份

医保状况

单位或学校

致困原因(选项)

1．家庭成员无劳动能力； 2．有劳动能力而未就业； 3．下岗失业；    4．未参加社会保险； 5．社会保险待遇落实不到位；

6．家庭成员患重特大疾病；7．遭受自然灾害；      8．遭受意外事故；  9．子女上学；      10．其他。

开户银行

支行名称

银行卡号

附   件

附件类型

附件名称

备注

*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（  是    否  ）（确定时间：      年    月    日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项

五类

重点

群体

1．低保范围内有劳动能力而未充分就业

2．收入或生活水平低于低保线而未纳入低保

3．支出性生活困难

4．城市困难农民工

5．供给侧结构性改革中的困难职工

6．其他（注明）

“四个

一批”

措施

1．就业创业发展

2．纳入社保制度覆盖

3．纳入大病保险和医疗互助保险保障

4．社会救助兜底

5．其他（注明）

七个

行动

计划

1．技能培训促就业计划

2．创业援助计划

3．阳光就业计划

4．职工医疗互助计划

5．金秋助学计划

6．一帮一结对计划

7．送温暖精准化计划

8．其他（注明）

备  注

职工签字

*建档人

*审核人

帮扶单位

帮扶责任人

录入人

申请人

简要情况说明

申请人：

年  月  日

基层单位工会

意见

经办人（建档人）：

年  月  日

基层单位工会

领导意见

负责人（审核人）：

（签字、盖章）                              

年  月  日

上级单位工会

领导审批

负责人：

（签字、盖章）

年  月  日

市级产业工会或区县

帮扶中心签字

负责人或经办人：

（签字、盖章）

年  月  日